Atención Farmacéutica ¿Hablamos de lo mismo?

“Antes de hablar sobre atención farmacéutica, necesito asegurarme de que hablamos de lo mismo”

Esto es lo que me dijo Linda Strand en octubre de 2008, justo antes de encerrarse conmigo durante 40 minutos en la biblioteca de su departamento en la Universidad de Minnesota. El contenido de esa lección privada todavía ocupa un lugar preferente en mi memoria. Se ha acurrucado en un rincón de mi mente, como un animal peligroso e implacable, que de un solo vistazo diferencia entre el polvo y la paja en materia de atención farmacéutica, donde la paja abunda. Lo que aprendí en esa sesión a solas con Linda Strand en su biblioteca es lo que me gustaría compartir hoy aquí contigo.

Los trabajos de Linda Strand son una referencia fundamental para quien pretenda ejercer, avanzar y comprender la atención farmacéutica.

Su artículo “Opportunities and responsabilities in pharmaceutical care” escrito junto con Charles Hepler y publicado en 1990 en el American Journal of Hospital Pharmacy, puede perfectamente considerarse el acta fundacional de la atención farmacéutica.

Su libro “Pharmaceutical Care Practice” (3ª Ed, 2012), editado junto con Robert Cipolle y Peter Morley, es una guía y referencia obligada para la implantación de una consulta de pharmaceutical care.

El motivo de mi visita a Minnesota en 2008 era contrastar y ampliar ideas sobre la implantación del nuevo grado en farmacia de la Universidad San Jorge. El mayor reto profesional al que me he enfrentado en la vida. Una oportunidad única para crear algo diferente: arrancar un grado desde cero, partiendo desde la página en blanco, sin lastres ni inercias. El plan de estudios había sido diseñado por un grupo de trabajo liderado por José Ramón García Soláns, que a su vez había sido alumno de Linda en 1999. La idea guía era dotar definitivamente a los estudios de farmacia de un enfoque netamente clínico y asistencial. El plan incluía una nueva asignatura, “Atención Farmacéutica”, troncal y obligatoria, en 1º, 3er y 4º curso. En la Universidad de Minnesota eran auténticos pioneros en la docencia del pharmaceutical care. El objetivo de mi estancia era empaparme de la filosofía, los contenidos y las metodologías docentes que habían desarrollado en esa universidad, antes de dirigir la implantación del nuevo grado en Zaragoza.

Así fue mi conversación sobre atención farmacéutica con linda

El 13 de octubre me cité con Linda Strand a las 7:00h en la cafetería del hotel Radisson de Minneapolis, frente al campus de la Universidad de Minnesota. Para romper el hielo (-25ºC en el exterior) le conté que a principios de los 90, siendo todavía estudiante de farmacia, traduje sus artículos y algunos capítulos de la 1ª ed. de su libro “Pharmaceutical Care Practice” para un grupo de pioneros farmacéuticos españoles (Joaquim Bonal, Flor Álvarez de Toledo, Francisco Martínez, Manuel Machuca, Guillermo Marro -mi padre-, entre otros) que poco después, en 1998, crearían la Fundación Pharmaceutical Care España .

De paseo hacia su despacho la conversación fue breve pero intensa. Básicamente, estaba harta de perder el tiempo con personas que tuvieran una idea equivocada sobre la atención farmacéutica, aquellos que la consideran como una “tabla de salvación” para la profesión farmacéutica, en lugar de poner el foco de forma radical en las necesidades de los pacientes. Me hizo varias preguntas breves, pero precisas. Yo meditaba rápidamente cada respuesta y medía mis palabras. Temiendo que en cualquier momento detuviera el paso, se girara, me diera la mano y se despidiera dando por finalizada la entrevista. Pero debí aprobar el improvisado examen, porque llegados a la Facultad, dijo que se ponía a mi disposición durante las próximas dos semanas y se encerró conmigo en la biblioteca.

Figura 1. Fotografía de la pizarra de la primera sesión con Linda Strand. Octubre, 2008.

La idea es simple (Fig. 1). La gestión de un sistema de salud (público o privado) se reduce a la gestión de dos partidas presupuestarias básicas: el gasto en medicamentos (PRODUCTS) y la inversión en servicios (PATIENT CARE).

• Gasto en medicamentos.

  • Recursos limitados y que además se vuelven más escasos conforme aumenta el número de beneficiarios (y el gasto por beneficiario).

  • Aplican las reglas de la gestión logística: el objetivo es hacer llegar al paciente medicamentos de calidad aceptable de la manera más eficiente (barata y rápida) posible. Al final, guste o no, las fuerzas que terminan modelando todo lo relacionado con el producto (aunque se trate de un medicamento) son la competencia, el márketing y la tecnología.

• Inversión en servicios.

  • Hay más recursos disponibles, porque es donde el sistema se juega la satisfacción de los usuarios.

  • Servicios financiados. Todo servicio, para ser financiado por el sistema, debe cumplir los siguientes cuatro criterios fundamentales:

    1. Atención al paciente. Ser una práctica profesional bien definida, compartida por todo el colectivo profesional que la ejerce, basada en unos estándares profesionales concretos, que responda a unas necesidades específicas de los pacientes.

    2. Poseer una metodología de documentación propia, que permita el registro y la trazabilidad de las actividades.

    3. Ser evaluable, para facilitar el seguimiento de los resultados por parte de los pacientes.

    4. Tener un sistema de remuneración bien definido. Además, es deseable que este sistema de remuneración, así como la metodología de documentación y evaluación, sean lo más coherente posible con los sistemas que utilizan el resto de profesionales.

En la esquina inferior derecha de la imagen hay un pequeño garabato que indica que el desarrollo de nuevos servicios se produce de abajo-arriba. Los profesionales desarrollan una nueva práctica partiendo de las necesidades de los pacientes y, sólo cuando dicha práctica está suficientemente desarrollada (cumpliendo los criterios 1 a 4), la nueva práctica puede ser adoptada (y pagada) por el sistema.

Sin embargo, en el lado del producto el proceso es al revés: son los gestores los que introducen cambios para hacer más eficiente (barato) el sistema.

¿Dónde se encuadra la atención farmacéutica en este esquema?

La farmacia tradicionalmente se encuadra en el lado del producto. Y, lo vemos todos los días, como tal es considerada por los gestores sanitarios:

• Aplicación constante de políticas de control del gasto.

• Presiones para la liberalización.

• Etc.

Los intentos de la farmacia por “jugar en la liga de los servicios” deberían tener siempre muy presente la división en partidas presupuestarias del sistema sanitario que hemos visto más arriba. De lo contrario se corre el riesgo de quedar a caballo entre ambos sectores, generando incomprensión y rechazo tanto por parte de los gestores y otros agentes implicados en la “zona de producto” como por parte de los gestores y resto de profesionales sanitarios de la “zona asistencial”.

Una necesidad social

Desde los años 90, sin embargo, a partir de los trabajos del grupo de Linda Strand en Minnesota y otros grupos que fueron surgiendo en otras partes del mundo, incluida España, se identifica de forma cristalina una nueva necesidad en los pacientes: reducir el daño producido por el uso de los medicamentos, causa directa de:

• muertes (superior a las producidas por los accidentes de tráfico),

• ingresos en urgencias y hospitalizaciones,

• visitas al médico (tanto primaria como especializada) y

• bajas laborales.

La morbi-mortalidad asociada con el uso de los medicamentos causa a la vez, por tanto, sufrimiento en las personas y dispendio de recursos. Es decir, además de una necesidad de los pacientes, podemos decir que se trata de una necesidad social.

Los estudios realizados desde entonces demuestran con claridad que un elevado porcentaje del daño causado por el uso de los medicamentos es evitable, a través del seguimiento del paciente por parte de un profesional específicamente formado para ello.

En ese momento, la profesión farmacéutica se vuelca en el desarrollo de la filosofía práctica del pharmaceutical care (traducido en españa como “atención farmacéutica”), que se plasma en servicios como el Medication Therapy Management (MTM) en Minnesota, el Método DADER (desarrollado por la Universidad de Granada) o, más recientemente, la Gestión Integral de la Farmacoterapia (GIFT) desarrollada por SEDOF, por citar los ejemplos más conocidos.

Está siendo un largo camino. Lleno de éxitos y de fracasos. Muchos fracasos. Sin embargo, la necesidad social sigue vigente y es cada vez más acuciante: los pacientes sufren y parte de ese sufrimiento es evitable. Y sabemos además que, aparte de ser éticamente inaceptable, ese sufrimiento (evitable) es muy caro para el sistema. Pero también se está avanzando. Lentamente, porque no hay atajos. Otro día analizaremos a fondo los avances logrados hasta la fecha.

Puedes darme feedback  o dejarme tus preguntas en un comentario abajo. También puedes agendar una cita aquí y hablamos durante 15-20 minutos sobre algún tema que te preocupe especialmente. ¡Será un placer y aprenderemos los dos!