VULVOVAGINITIS POR DISBIOSIS DE LA MICROBIOTA

La semana pasada tuve la suerte de asistir a MásDermo 2023 (6ª Jornada Nacional de Dermofarmacia), organizada por la Vocalía Nacional de Dermofarmacia del Consejo de Farmacéuticos. 

Asistí por partida doble: como farmacéutico, para seguir formándome en dermo y también como uno de los patrocinadores de la jornada, a través de nuestra marca Marro Fórmulas Originales.

Fue un rotundo éxito de convocatoria (más de 1.100 farmacéuticas) y también en mi opinión un éxito como jornada formativa por la calidad de las sesiones. El lema “Más allá de la piel” estaba muy bien traído, haciendo referencia a que la dermocosmética es una herramienta de aplicación en muchas consultas frecuentes en la farmacia, más allá del facial. Algo en lo que siempre he creído y que constituye el enfoque principal de lo que hacemos en Marro Fórmulas Originales.

De hecho, una de las intervenciones que me pareció más interesante fue la de Miriam Al Adib (ginecóloga). Miriam ofreció una clase magistral sobre microbiota vaginal y su papel en muchas vulvovaginitis, tema muy frecuente de consulta en la farmacia. 

Figura 1. Intervención de la Dra. Miriam Al Adib en MásDermo 2023.

ETAPAS DE LA VIDA

En primer lugar, la Dra Miriam Al Adib ofreció un esquema muy clarificador sobre la composición de la microbiota vaginal en las distintas etapas de la vida de la mujer (Figura 1):

• Niñas (etapa prepuberal). Existen niveles bajos de estrógenos, la mucosa vaginal es fina y acumula niveles bajos de glucógeno. La microbiota vaginal es muy diversa y adaptada al pH del entorno vaginal en este caso (pH ≈7).
• Mujer adulta fértil. Después de la menarquia aparecen niveles altos de estrógenos, se engruesa la mucosa vaginal y se produce acumulación de glucógeno, que se degrada a glucosa sirviendo de alimento a los lactobacilos. De esta manera, los lactobacilos pasan a ser la especie predominante (>90%) en la microbiota vaginal en esta etapa. Como consecuencia, el pH de la mucosa vaginal se acidifica (pH ≈3,8).
• Mujer postmenopáusica. Volvemos a encontrar niveles bajos de estrógenos, la mucosa vaginal se vuelve más fina, disminuye la deposición de glucógeno y la microbiota se vuelve más diversa, encontrando de nuevo un pH vaginal elevado (pH ≈7).

Beneficios del predominio de Lactobacillus en la microbiota de la mujer adulta fértil:

1. Mantienen a raya a los hongos porque compiten con ellos por los nutrientes.
2. Transforman la glucosa en ácido láctico, acidificando el pH vaginal lo cual protege a la vagina frente al sobrecrecimiento de otros gérmenes.
3. Producen sustancias antibacterianas (bacteriocinas).
4. Potencian la inmunidad local mediante la secreción de mediadores que resultan cruciales para recuperación de infecciones vaginales.

Estos mensajes de la Dra. Miriam Al Adib son totalmente coherentes con los argumentos que nos han llevado a formular MARRO CARRASCA GEL ÍNTIMO con dos pH diferentes (pH 3,8 y pH 7,0) según se utilice en mujer adulta fértil (pH 3,8) o en las etapas vitales previa y posterior a la fertilidad (pH 7,0).

VULVOVAGINITIS CAUSADAS POR DISBIOSIS DE LA MICROBIOTA

No todas las infecciones vulvovaginales son provocadas por microorganismos que vienen de fuera (como ocurre en las infecciones de transmisión sexual). Muchas veces ocurren simplemente por un desequilibrio en la microbiota vaginal (disbiosis): una sobre-proliferación de una comunidad microbiana por encima de otra, provocando síntomas de vulvovaginitis. 

Las vulvovaginitis causadas por disbiosis de la microbiota están muy infradiagnosticadas. A veces también con diagnósticos erróneos que obligan a la paciente a peregrinar de un especialista a otro, sin resolver la sintomatología. La Dra. Miriam Al Adib hizo hincapié en que conocerlas desde la farmacia es importante para orientar correctamente a la paciente. 

Estos son los cuatro tipos más frecuentes de vulvovaginitis causadas por disbiosis de la microbiota:

• Candidiasis vulvovaginal

1. 1. • Los famosos “hongos” de toda la vida.
      • La pequeña cantidad de hongos presentes en toda vagina son mantenidos a raya por los lactobacilos, que compiten con ellos por los nutrientes y además crean un ambiente ácido. 
      • En algunas circunstancias, por ejemplo después de un tratamiento antibiótico, puede haber sobrecrecimiento de los hongos por disminución de la comunidad de lactobacilos, pudiendo aparecer una candidiasis vulvovaginal. 

• Vaginosis bacteriana

1. 1. • Sobrecrecimiento de una determinada comunidad de bacterias.
      • Síntomas:
        • Mal olor (típicamente pescado podrido)
        • Flujo acuoso y grisáceo

• Vaginitis inflamatoria descamativa (vaginitis aeróbica)

1. 1. • ¡Muy infradiagnosticada!
      • Provocada por una disbiosis (desequilibrio) de la microbiota vaginal. Naturaleza polimicrobiana.
      • Síntomas: 
        • flujo amarillento, no maloliente
        • muchísimo ardor, escozor y quemazón
        • dolor durante las relaciones sexuales (disparunia).
      • Tratamiento: clindamicina vaginal / corticoides (si, para disminuir la respuesta inmunitaria frente a una infección que en realidad no es tal, sino un desequilibrio de la microbiota).
      • En la farmacia: si nos refieren los síntomas arriba descritos y no hay diagnóstico, animar/ayudar a la paciente a buscar un profesional actualizado en microbiota vaginal.

• Vaginosis citolítica

1. • Causada por ¡sobrecrecimiento de los lactobacilos!
   • Si esta condición se mantiene en el tiempo, puede provocar un grado de acidez anormal en la vagina, y puede llevar a una lisis de las células epiteliales que se conoce como vaginosis citolítica.
   • Mismos síntomas y signos que la candidiasis, pero sin hongos en los cultivos.
   • En la farmacia: Este diagnóstico, aunque es poco frecuente, debemos sospecharlo especialmente en aquellas mujeres que relatan tener múltiples consultas por candidiasis vaginal, con escasa o nula respuesta frente a la terapia antimicótica. Animar/ayudar a la paciente a buscar un profesional actualizado en microbiota vaginal.

Aquí un video resúmen de las vulvovaginitis causadas por disbiosis de la Dra. Miriam Al Adib en TikTok, red social en la que esta ginecóloga es muy activa (y donde comparte unos vídeos muy divertidos y educativos.

ENFOQUE DESDE LA FARMACIA

Finalmente, algunas consideraciones de interés para mejorar el enfoque de la vulvovagininitis desde la farmacia:

• Ante un episodio esporádico: tratamiento empírico si síntomas compatibles con vaginosis bacteriana o candidiasis. Pueden recomendarse probióticos / prebióticos, especialmente ha habido toma de antibióticos reciente. Si recurrencia o no mejora ➔ derivar al médico.
• Si vaginosis bacteriana o candidiasis que no cede tras múltiples tratamientos ⟶ pensar en vaginitis inflamatoria descamativa y en vaginosis citolítica.
• Recurrencias: recomendar profesionales actualizados que no se limiten a seguir con cultivos clásicos y tratamientos empíricos. Análisis de microbiota y si origen inmunológico ⟶ técnicas de bioestimulación.
• Revisar hábitos, sugerir que valoren enfoque nutricional.

Por último, la Dra. Miriam Al Adib es una divulgadora muy prolífica con una serie de libros que merecen mucho la pena.

Me encantaría saber si te ha resultado útil. Puedes responder a este email con tus comentarios o agendar una cita aquí y hablamos durante 15-20 minutos sobre éste o algún otro tema que te interese especialmente. ¡Será un placer y aprenderemos los dos!

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